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DEMANDE
DE MEDIATION
A compléter,
signer et adresser conjointement, ou
séparément par chacune des parties, par fax
(02.513.63.29), courrier (Chambre
d’Arbitrage et de Médiation, rue du Tilleul, 98, 1030
Bruxelles), ou mail
(info@arbitrage-mediation.be).
Monsieur
le Président,
Nous
soussignés
1.
................................................................................................................
..................................................................................................................
(Nom, Prénom, Adresse -
Dénomination, n° BCE, Siège),
représenté(e) par M
..................................................................................
(Nom, Prénom, Qualité,
Domicile)
2.
................................................................................................................
..................................................................................................................
(Nom, Prénom, Adresse -
Dénomination, n° BCE, Siège),
représenté(e) par M
..................................................................................
(Nom, Prénom, Qualité,
Domicile)
3.
................................................................................................................
..................................................................................................................
(Nom, Prénom, Adresse -
Dénomination, n° BCE, Siège),
représenté(e) par M
..................................................................................
(Nom, Prénom, Qualité,
Domicile)
Sollicitons
auprès de votre Chambre une médiation destinée
à tenter de mettre fin au
différend qui nous oppose au sujet de : (bref exposé du
litige)..................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
La
médiation repose sur une base volontaire et il y pourra
être mis fin à tout
moment par chacun de nous, sans que cela puisse lui porter
préjudice.
Nous
avons conscience de la confidentialité des communications
échangées en cours de
la médiation.
Les
honoraires et les frais du médiateur seront répartis
de manière égale entre
chacune des parties / acquittés exclusivement par
……………………………………
(biffer ce qui ne convient pas).
En
l’attente de la convocation du médiateur que nous vous invitons
à désigner,
nous vous prions de croire, Monsieur le Président, en
l’expression de
nos
sentiments très distingués.
Nom,
Prénom / Dénomination des requérants, et
Signature
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