 |
VERZOEK
OM BEMIDDELING
________________________________________________________________
Invullen,
ondertekenen en
opsturen, samen of door elke partij afzonderlijk, per fax
(02/513.63.29), post
(Kamer van Arbitrage en Bemiddeling, Kandelaarsstraat 18, 1000
Brussel), of e-mail
(info@arbitrage-mediation.be)
Geachte heer voorzitter,
<>
Wij ondergetekenden:
<>·
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
(Naam, Voornaam, Adre - Benaming, nr KBO, Zetel);
vertegenwoordigd door
dhr./mevr...........................................................................
.............................................................................(Naam,
Voornaam, Functie, Wonplaats)
·
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
(Naam, Voornaam, Adre - Benaming, nr KBO, Zetel);
vertegenwoordigd door
dhr./mevr...........................................................................
.............................................................................(Naam,
Voornaam, Functie, Wonplaats)
<>
·
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
(Naam, Voornaam, Adre - Benaming, nr KBO, Zetel);
vertegenwoordigd door
dhr./mevr...........................................................................
.............................................................................(Naam,
Voornaam, Functie, Wonplaats)
<>
<>verzoeken
uw Kamer te bemiddelen in een poging een
einde te maken aan het geschil dat ons verdeelt met betrekking tot:
(korte
uiteenzetting van het geschil)
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
<>De
bemiddeling vindt plaats op vrijwillige basis
en kan door elk van ons te allen tijde worden beëindigd, zonder
dat dit de
betrokkene tot nadeel kan strekken. <>
We beseffen dat we de vertrouwelijkheid moeten
bewaren van de gegevens die tijdens de bemiddelingsfase worden
uitgewisseld.
<>Het
ereloon en de kosten van de bemiddelaar,
alsook de betalingsvoorwaarden, worden gelijk verdeeld onder de
partijen
/ uitsluitend betaald door
…………………………………………………….. (schrappen wat niet
past).
<>
In afwachting van de uitnodiging van de
bemiddelaar die wij u vragen aan te stellen, tekenen we,
Met hoogachting,
Naam, Voornaam / Benaming van de
verzoekers,
Handtekening
|
