Mijnheer de Voorzitter van de Kamer van Arbitrage en Bemiddeling (Lindestraat 98, 1030 Brussel),

 Wij ondergetekenden:

 - De heer/ mevrouw ...............................................................................................................................
    gevestigd (zetel) ..................................................................................................................................

 - De heer/ mevrouw ...............................................................................................................................
    gevestigd (zetel) ..................................................................................................................................

 verzoeken de Kamer een arbitrage aan te wenden om een einde te maken aan het geschil dat ons tegenoverelkaar
 stelt naar aanleiding van:

 ........................................................................................................................................................................
 ........................................................................................................................................................................
 ........................................................................................................................................................................

 Wij wensen dat de arbiter probeert, indien mogelijk, de partijen tijdens de procedure tot elkaar te brengen.

 Wij kiezen het reglement van de arbitrageprocedure van de Kamer.

 In afwachting van de vaststelling van een datum voor een bijeenkomst in uw lokalen of op een plaats waarover wij
 later in onderlinge overeenstemming zullen komen verblijven wij,

 Hoogachtend,
 
 

 Naam, Voornaam en handtekening van de Aanvragers