KAMER VAN ARBITRAGE EN BEMIDDELING vzw
SNEL EN DEMOCRATISCH VERZOENEN EN VOORUITKOMEN
VERZOEK OM BEMIDDELING
________________________________________________________________
 
Invullen, ondertekenen en opsturen, samen of door elke partij afzonderlijk, per fax (02/513.63.29), post (Kamer van Arbitrage en Bemiddeling,
 Kandelaarsstraat 18, 1000 Brussel), of e-mail (info@arbitrage-mediation.be)

 

Geachte heer voorzitter,


Wij ondergetekenden:

·    .........................................................................................................................
 .........................................................................................................................
(Naam, Voornaam, Adre - Benaming, nr KBO, Zetel);
vertegenwoordigd door dhr./mevr...........................................................................
.............................................................................(Naam, Voornaam, Functie, Wonplaats)


·   
.........................................................................................................................
 .........................................................................................................................
(Naam, Voornaam, Adre - Benaming, nr KBO, Zetel);
vertegenwoordigd door dhr./mevr...........................................................................
.............................................................................(Naam, Voornaam, Functie, Wonplaats)



·   
.........................................................................................................................
 .........................................................................................................................
(Naam, Voornaam, Adre - Benaming, nr KBO, Zetel);
vertegenwoordigd door dhr./mevr...........................................................................
.............................................................................(Naam, Voornaam, Functie, Wonplaats)



verzoeken uw Kamer te bemiddelen in een poging een einde te maken aan het geschil dat ons verdeelt met betrekking tot:
(korte uiteenzetting van het geschil)

......................................................................................................................................................  ......................................................................................................................................................  ......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

De bemiddeling vindt plaats op vrijwillige basis en kan door elk van ons te allen tijde worden beëindigd, zonder dat dit de betrokkene tot nadeel kan strekken.

We beseffen dat we de vertrouwelijkheid moeten bewaren van de gegevens die tijdens de bemiddelingsfase worden uitgewisseld.


Het ereloon en de kosten van de bemiddelaar, alsook de betalingsvoorwaarden, worden gelijk verdeeld onder de partijen / uitsluitend betaald door
 …………………………………………………….. (schrappen wat niet past).


In afwachting van de uitnodiging van de bemiddelaar die wij u vragen aan te stellen, tekenen we,

 

Met hoogachting,

 

 

 

Naam, Voornaam / Benaming van de verzoekers, Handtekening