|
VERZOEK
OM BEMIDDELING
________________________________________________________________
Invullen,
ondertekenen en
opsturen, samen of door elke partij afzonderlijk, per fax
(02/513.63.29), post
(Kamer van Arbitrage en Bemiddeling,
Lindestraat 98, 1030
Brussel), of e-mail
(info@arbitrage-mediation.be)
Geachte heer voorzitter,
Wij ondergetekenden:
·
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
(Naam, Voornaam, Adre - Benaming, nr KBO, Zetel);
vertegenwoordigd door
dhr./mevr...........................................................................
.............................................................................(Naam,
Voornaam, Functie, Wonplaats)
·
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
(Naam, Voornaam, Adre - Benaming, nr KBO, Zetel);
vertegenwoordigd door
dhr./mevr...........................................................................
.............................................................................(Naam,
Voornaam, Functie, Wonplaats)
·
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
(Naam, Voornaam, Adre - Benaming, nr KBO, Zetel);
vertegenwoordigd door
dhr./mevr...........................................................................
.............................................................................(Naam,
Voornaam, Functie, Wonplaats)
verzoeken
uw Kamer te bemiddelen in een poging een
einde te maken aan het geschil dat ons verdeelt met betrekking tot:
(korte
uiteenzetting van het geschil)
...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
De
bemiddeling vindt plaats op vrijwillige basis
en kan door elk van ons te allen tijde worden beëindigd, zonder
dat dit de
betrokkene tot nadeel kan strekken.
We beseffen dat we de vertrouwelijkheid moeten
bewaren van de gegevens die tijdens de bemiddelingsfase worden
uitgewisseld.
Het
ereloon en de kosten van de bemiddelaar,
alsook de betalingsvoorwaarden, worden gelijk verdeeld onder de
partijen
/ uitsluitend betaald door
……………………………………………………..
(schrappen wat niet
past).
In afwachting van de uitnodiging van de
bemiddelaar die wij u vragen aan te stellen, tekenen we,
Met hoogachting,
Naam, Voornaam / Benaming van de
verzoekers,
Handtekening
|